【ICD编码】起源于围生期的疾病编码案例分析(2)

本期继续为大家讲解起源于围生期的疾病相关编码问题。

案例四

患者基本信息

年龄：14天。性别：女。在新生儿科住院3天。主要诊断为新生儿肺炎，编码于P23.9。其他诊断为新生儿高胆红素血症，肛周皮炎和胃食管反流。

编码问题

之前的课程中对第十章呼吸系统疾病的介绍，我们知道肺炎的分类轴心是病原学。但对于新生儿肺炎又是怎么分类的？

P23分类的是先天性肺炎，包括子宫内或出生时获得的感染性肺炎。从此亚目来看，它的轴心依然是病原学，但是类目下的不包括明确说明了不包括吸入所致的新生儿肺炎。回到本案例，一起看一下此患者的诊断依据。

上图为病程记录。入院前7小时患儿吃奶后出现呛奶，后发生误吸，呕吐黄白色胃液，并从鼻腔喷出白色粘液，患儿随即出现面色口唇发绀，呼吸困难。入院的拟诊和讨论中也提到，患儿系新生儿，有吃奶时呛奶误吸病史，病程中有窒息青紫一次。

从病程记录中可以看出，此患儿的肺炎是由于吸入奶液所导致的吸入性肺炎，编码于P23为错误编码。正确的编码，我们通过查找卷三，选择主导词：

起源于围生期的情况

- 吸入，误吸

- - 奶（新生儿）P24.3

因此这个案例中，应将将新生儿肺炎P23.9编码至新生儿吸入奶和反流食物P24.3。

其它诊断中胃食管反流编码于K21.9，通过查找卷三，确定主导词：

起源于围生期的情况

-反流，食物新生儿P92.1

因此，应将胃食管反流K21.9编码至新生儿反胃和反刍P92.1。

案例五

患者基本信息

年龄：9小时。性别：女。住院共46天。主要诊断为早产儿P07.3。其他诊断为新生儿的呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭，新生儿肺炎，新生儿败血症，动脉导管未闭，二尖瓣返流，肺动脉高压，新生儿低蛋白血症，新生儿窒息，凝血功能异常及颅内出血。

编码问题

通过案例二想为大家介绍一下关于新生儿颅内出血的相关的编码问题。

首先来了解一下临床上引起颅内出血的常见病因都有哪些。

临床上新生儿颅内出血病因：

1. 早产（特别是32周以下的早产儿）。

2. 血流动力学改变（新生儿的窒息缺氧易导致高碳酸血症和休克，这可能损害新生儿脑血流的自主调节功能，当各种原因引起血压的大幅度波动时，就可以造成毛细血管的破裂，从而导致出血）。

3. 外伤（主要是由于产伤，或者例如使用面罩的加压给氧头皮静脉穿刺，气管插管等操作，头部受压可导致颅内出血）。

4. 其他（如新生儿期的维生素K缺乏，或是其他的出血性疾病）。

ICD-10中新生儿颅内出血编码：

1. P10产伤引起的颅内撕裂和出血（产伤如胎位不正、胎儿过大、不适当的助产方式）。

2. P52胎儿和新生儿颅内非创伤性出血（包括之前提到的早产缺氧窒息等非外伤性因素导致的新生儿颅内出血）。

3. S06颅内损伤（分类除产伤以外的外伤性因素引起的新生儿的颅内出血）。

案例二中的颅内出血，编码员给出的编码是P10.9，也就是产伤引起的未特指的颅内撕裂和出血，但是我们一起来看一下病程记录。

上图病程记录是主治医师查房制度中的一部分，在处理意见处写到患儿脑彩超声像图提示双侧侧脑室出血，且患儿为早产儿，感染重，血小板低，支持颅内出血诊断，给予头颅制动，密切观察。

从记录中可以看出，此患儿的颅内出血并不是由于产伤引起的，可能是由于早产，编码P10为错误编码，应编码于P52胎儿和新生儿颅内非创伤性的出血。我们来看一下P52这个类目。

从病程记录中可以看到患儿的彩超声像图提示是双侧的侧脑室出血，明确颅内出血的部位是脑室内的出血，因此，应将颅内出血P10.9编码至胎儿和新生儿未特指的脑室内出血P52.3。

此案例除了颅内出血的问题之外，还有其余的几个问题。

问题1：

其他诊断中新生儿的窒息编码于R09.0，这个编码是累及循环和呼吸系统的其他症状和体征，其中明确写到不包括窒息是由于出生P21.-和宫腔内的窒息P20.-。下面看一下此患儿的入院记录。

入院记录中写道，患儿因“母重度胆汁淤积”行剖宫产，Apgar评分1分钟5分，5分钟6分，产重1535克，羊水性状正常，量不详，脐带无异常，胎盘无异常，无宫内窘迫，无胎膜早破。

可以看出，这个患儿没有宫内窘迫。那么窒息就不是宫腔内的窒息，而应该是出生窒息。那么，临床上对于出生窒息是如何判定的？

Apgar评分是临床评价出生窒息程度的经典而简易的方法。

时间：出生后1分钟、5分钟、10分钟。

内容：皮肤颜色、心律、刺激反应、肌张力、呼吸。

标准：每项0~2分，共10分；8-10分正常，4到7分轻度窒息，0-3分重度窒息。

意义：1分钟反应窒息严重程度；5分钟及10分钟反应严重程度、抢救效果、判断预后。

那么在编码上我们又是如何来界定的？一起看一下P21这个类目。

从图中可以看出，P21的亚目分类轴心，同样也是按照临床上的Apgar评分结果来分类的。再结合我们之前的入院记录，阿普加评分为1分钟5分，属于轻度的出生窒息，那么应该编码于P21.1。

问题2：

呼吸衰竭在上一次的课程中（点此链接直达）已经介绍过，这里不再赘述，应将呼吸衰竭J96.9编码至新生儿呼吸衰竭P28.5。

问题3：

二尖瓣返流于I34.0，这个编码是非风湿性二尖瓣疾患，但是一个仅出生刚9小时的新生儿应该是先天性的二尖瓣返流，因此应将二尖瓣反流I34.0编码至先天性二尖瓣关闭不全Q23.3。

问题4：

肺动脉高压编码为I27.2，这个编码是其他继发性的肺动脉高压，但是通过查找卷三，发现：

高血压

- 肺动脉（动脉）（继发性）

- - 新生儿（持续性）P29.3

所以，应将肺动脉高压I27.2编码至新生儿肺动脉高压P29.3。

问题5：

凝血功能的异常编码于D68.9。新生儿的疾病是一个强烈优先分类章，能够分类到P码的时候都应优先选择P编码，因此对于新生儿期的凝血功能障碍，查找卷三：

起源于围生期的情况

- 缺陷，凝血缺陷（因子）

- - 新生儿，短暂性 P61.6

因为新生儿器官发育尚未成熟，凝血功能较差，因此，应将凝血功能障碍D61.6编码至他短暂性新生儿凝血疾患P61.6。

案例六

患者基本信息

年龄：1小时。性别：女。在新生儿科住院12天。主要诊断为新生儿肺炎P23.9。其它诊断为胎胎输血综合征，新生儿贫血，动脉导管未闭，低出生体重儿，双胎之小，新生儿高胆红素血症和足月小样儿。

编码问题

从本案例的基本情况可以看出，这是双胎新生儿中的一个，患有胎胎输血综合征，医生特指为供血者，编码于P50.3，我们一起看一下这个编码是如何得出的。

查找卷三，确定主导词，得出编码：

起源于围生期的情况

- 出血

- - 胎儿

- - - 进入

- - - - 双胎之另一胎儿P50.3

从这个查找路径中可以看出，胎胎输血综合征的供血者其实是供血胎儿不断地向受血胎儿输血，从而导致供血胎儿的失血，并且患儿同时还合并有贫血的诊断，我们来看一下患儿贫血的评估记录。

从评估中可以看到，现患儿有面色苍白伴气促等贫血表现，请主任医师查看患儿后指出：患儿贫血重，考虑胎胎输血（供血者），指示予异体同型的红细胞悬液输注纠正贫血。

从评估记录中可以看出，该患儿的贫血是由于胎胎输血的供血导致的贫血。下面我们来查找卷三，看应该如何编码。

起源于围生期

- 贫血

- - 胎儿或新生儿

- - - 胎儿失血后的 P61.3

因此本案例中，应将新生儿贫血P61.4编码至胎儿失血所致的先天性贫血P61.3。

除此以外，我们知道这是一个双胎的新生儿，但是这个案例中双胎的编码为Z38.5，这个编码指的是未特指出生地点的双胎，这其实是一个出生地点的编码，用于产妇，不应用在新生儿的病历。正确的编码应查找主导词：

起源于围生期的情况

- 分娩（单胎）

- - 双胎，影响到胎儿或新生儿 P01.5。

因此，应将双胎之小Z38.5编码至胎儿和新生儿受多胎妊娠的影响P01.5。

对于产妇和新生儿的病历，编码常常会混淆，编码员应注意，新生儿的病历中不应出现产科编码，产妇病历中也尽量不出现新生儿编码，新生儿的诊断与编码应单独使用新生儿的首页来进行表达。

对于起源于围生期的疾病P编码这一章是强烈优先编码，因此，对于新生儿的病历一般都是P编码或Q编码，当出现其他章节编码时，编码员应注意看编码是否有问题。

艾登学苑——一千零一案第十二期网络直播回顾就到这里啦，知识点有没有get到呢？各位编码员想听哪些知识点呢，又有什么疑惑呢？可以在文章下方积极留言，小编会尽全力做到有求必应~

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